Deming's Red Bead Experiment

Deming's Red Bead Experiment

Deming Red Bead Experiment เป็น workshop ที่มีชื่อเสียงอันหนึ่งที่ Edwards Deming สุดยอดปรมาจารย์ด้านคุณภาพมักจะใช้เพื่อสร้างแนวคิดด้านคุณภาพให้กับบรรดาลูกศิษย์จำนวนมาก

อุปกรณ์การทำ Red Bead Experiment ประกอบด้วย
- ลูกปัดสีแดงและขาวซึ่งมีอัตราส่วนแน่นอน ในรูป1 มีส่วนของเม็ดสีแดงอยู่ 20 %
- ที่ตักลูกปัดซึ่งอาจทำด้วยโลหะเจาะรูจำนวน 50รู เพื่อให้ลูกปัดติดอยู่ในรูนี้เมื่อตักลูกปัดขึ้นมา
- ภาชนะใส่ลูกปัด

รูป 1 อุปกรณ์ในการทำ Red Bead Experiment

การทำ Workshop : Red Bead Experiment เรื่องราวต่อไปนี้เป็นการจำลองการทำ Workshop : Deming Red Bead Experiment ที่แต่งขึ้นใหม่โดยยึดเค้าโครงของ Workshop ที่ได้ดูจากวีดีโอการสอนของ
Dr.Deming Deming : “ขอเชิญอาสาสมัครสัก 7 คนออกมาเป็นตัวแทนเพื่อทำ Workshop” ผู้เข้าร่วมอบรมจำนวน 7 ท่านออกมายืนหน้าชั้น Deming สอบถามชื่อของตัวแทนทั้ง 7 ท่านแล้วแต่งตั้งให้ 7 ท่านมีตำแหน่งและหน้าที่ดังนี้

Deming : “ผมเป็นผู้จัดการของบริษัท บริษัทของเราดำเนินธุรกิจโดยผลิตลูกปัดให้กับลูกค้า ลูกปัดที่ลูกค้าต้องการคือลูกปัดสีขาว ส่วนลูกสีแดงนั้นเป็นของเสีย กระบวนการผลิตของเราก็คือตักลูกปัดโดยที่ตักลูกปัดจุ่มลงไปในกล่องซึ่งบรรจุลูกปัดเอาไว้ แล้วดึงที่ตักขึ้นทำมุมประมาณ 45O ขอให้พนักงานผลิตทุกคนตามตามวิธีการปฏิบัติงานนี้อย่างเคร่งครัด หลังจากนั้นให้พนักงานตรวจสอบปฏิบัติหน้าที่โดยนับจำนวนของเสียที่เกิดขึ้น แล้วให้พนักงานบันทึกข้อมูลจดบันทึกข้อมูลไว้บนกระดาน เราจะใช้ข้อมูลนี้ในการจัดการที่เหมาะสมต่อไป ผมขอให้แจ้งให้ทุกคนทราบว่าบริษัทของเรามีความมุ่งมั่นด้านคุณภาพอย่างยิ่ง นโยบายคุณภาพของเราคือจะผลิตของดีมีคุณภาพส่งให้ลูกค้าด้วยต้นทุนที่ต่ำ คำขวัญของเราคือ ไม่รับ ไม่ทำ และไม่ส่งของเสีย ขอให้ทุกคนมุ่งมั่นที่จะทำให้บรรลุจุดมุ่งหมายดังกล่าว” อาสาสมัครทุกคนยังมืนงงอยู่นิดๆ แต่ก็พยักหน้ารับ
Deming : “ดีมาก ขอให้พนักงานทุกท่านเข้าประจำที่ เราจะเริ่มผลิตสินค้ากัน” ทุกคนเข้าประจำที่ของตัวเอง พนักงานผลิต 5 คนเข้าแถวเรียงกันเพื่อจะเข้ามาตักลูกปัดที่ละคนอย่าง ตื่นเต้น
Deming : “เราจะเริ่มผลิตกันเป็นวันแรก”

รอบแรก (สมมุติเป็นวันที่ 1) พนักงานผลิตแต่ละท่านตักลูกปัดทีละคนได้ผลออกมาดังนี้

Deming : “วันนี้เป็นวันแรกของเรา ทุกคนทำได้ดี แต่ผมเห็นว่าของเสียยังมากอยู่ ขอให้พวกเราร่วมมือกันปรับปรุงคุณภาพให้ดีขึ้นไป ของเสียควรจะลดลงกว่านี้”
ทุกคนพยักหน้ารับ
Deming : “เราจะเริ่มผลิตกันเป็นวันที่ 2 ขอให้ทุกคนไม่ลืมคำขวัญของเราว่า ไม่รับ ไม่ทำ และไม่ส่งของเสีย”
รอบ 2 (สมมุติเป็นวันที่ 2) พนักงานผลิตแต่ละท่านตักลูกปัดทีละคนได้ผลออกมาดังนี้
สมชายทำหน้าตกใจที่ทำของเสียถึง 15 เม็ด ส่วนสมควรและสมทรงฉีกยิ้มนิดๆ เพราะทำของเสียน้อยกว่าใครเพื่อน
Deming : “คุณสมชายคุณแน่ใจนะว่าคุณเข้าใจนโยบายของบริษัทเราดีน่ะ ผมคิดว่าคุณควรจะต้องตั้งใจให้มากกว่านี้นะ ดูอย่างคุณสมทรงสิเขาทำงานได้อย่างดี คุณควรจะปรึกษาเขานะ”
สมชาย : “ครับ ผมจะพยายามอย่างดีที่สุดครับ”
Deming : “เราจะเริ่มผลิตกันเป็นวันที่ 3 ขอให้ทุกคนดูคุณสมทรงเป็นตัวอย่าง เขาปฏิบัติตามวิธีการ
ทำงานและนโยบายบริษัทเราเป็นอย่างดี”
รอบ 3 (สมมุติเป็นวันที่ 3) พนักงานผลิตแต่ละท่านตักลูกปัดทีละคนได้ผลออกมาดังน
Deming : “คุณสมชายคุณพัฒนาตัวขึ้นมาบ้างแล้วนะ เอแต่คุณสมควรกับคุณสมทรงเกิดอะไรขึ้นกับคุณเนี่ย คุณไปคุยกับคุณสมชายมากไปหรือเปล่า วันนี้ผมยังรู้สึกไม่สบายใจที่ผลงานของเรายังไม่ค่อยดีขอให้ทุกคนพยายามให้มากกว่านี้ที่จะลดของเสีย”
ทุกคนพยักหน้ารับ
Deming : “วันนี้เป็นวันสำคัญของบริษัท ผมต้องการที่รณรงค์ให้ทุกคนมีจิตสำนึกด้านคุณภาพเป็นพิเศษผมขอตั้งชื่อวันพิเศษวันนี้ว่า วันไร้ของเสีย ผมขอให้ทุกคนร่วมใจกันทำงานเพื่อให้ได้งานที่มีคุณภาพมีของเสียน้อยที่สุด ใครทำของเสียได้น้อยที่สุดวันนี้ผมจะให้รางวัลอย่างงาม”

รอบ 4 (สมมุติเป็นวันที่ 4) พนักงานผลิตแต่ละท่านตักลูกปัดทีละคนได้ผลออกมาดังนี้
สมชายตกใจจนตัวสั่นเมื่อรู้ตัวว่าคราวนี้เขาต้องเจอดีแน่ในขณะที่เพื่อนในห้องหัวเราะกันใหญ่ ส่วนสมทรงยิ้มด้วยความดีใจเพราะรู้ตัวว่าจะต้องได้รับรางวัลเป็นแน่
Deming : “วันนี้ผมต้องขอชมเชยคุณสมทรงเป็นพิเศษเพราะว่าคุณสมทรงเป็นพนักงานที่ปฏิบัติหน้าที่อย่างดีเลิศเสมอมาเป็นที่ประจักษ์แก่สายตาของทุกท่าน ผมจึงของมอบรางวัลพนักงานคุณภาพดีเด่นให้กับคุณสมทรง”
สมทรงเดินไปรับรางวัลปากกาซึ่งเป็นปากกาหนึ่งด้ามจาก Deming ทุกคนทั้งห้องปรบมือพร้อมกันแสดงความยินดีกับคุณสมทรง
Deming : “ส่วนคุณสมชายผมขอตำหนิคุณอย่างแรง คุณไม่ปฏิบัติตัวเป็นพนักงานที่ดีเลย ผมจะให้
โอกาสคุณเป็นครั้งสุดท้ายถ้าคุณไม่ปรับปรุงตัว คุณควรจะพิจารณาตัวเองนะ”
สมชายทำตาปริบๆ แต่ก็ตอบแบบเขินอายว่า “ขอรับ”
เพื่อนๆ ในห้องหัวเหราะส่งเสียงฮากันอีกครั้ง
Deming : “วันนี้เราดำเนินกิจการต่อ เรายังยึดมันในนโยบายคุณภาพของเราที่ว่าจะผลิตของดีมีคุณภาพส่งให้ลูกค้าด้วยต้นทุนที่ต่ำ ผมขอเน้นถึงคำขวัญของเราว่า ไม่รับ ไม่ทำ และไม่ส่งของเสีย ขอให้ทุกคนเอาอย่างคุณสมทรงผู้เป็นพนักงานซึ่งปฏิบัติหน้าที่ได้ดีอย่างเสมอต้นเสมอปลาย”

รอบ 5 (สมมุติเป็นวันที่ 5) พนักงานผลิตแต่ละท่านตักลูกปัดทีละคนได้ผลออกมาดังนี
สมชายยิ้มด้วยความดีใจรู้ตัวว่ารอดตัวแล้วเนื่องจากตักเม็ดแดงได้แค่ 5 เม็ด ส่วนคุณสมทรงทำหน้าเขินอายเพราะว่าตักเม็ดแดงได้มากอย่างที่ไม่เคยเกิดมาก่อนถึง 13 เม็ด
Deming : “คุณสมทรงเป็นอะไรไป หลังจากได้รางวัลแล้วเปลี่ยนไป เมื่อคืนคุณดื่มมากไปหรือเปล่า”
ทุกคนในห้องต่างหัวเราะกันจนท้องแข็ง
Deming : “เอ้า…..รอบสุดท้ายแล้ว”
รอบ 6 (สมมุติเป็นวันที่ 6) พนักงานผลิตแต่ละท่านตักลูกปัดทีละคนอย่างมีความสุขได้ผลออกมาดังนี้
Deming : “ขอขอบคุณทุกท่านที่ให้ความร่วมมืออย่างดี”
Deming นำข้อมูลมาคำนวณและแสดงกราฟ Control Chart ของการทำ Workshop ดังรูป 2

รูป 2 Control Chart จาก Red Bead Experiment Workshop

บทเรียนจาก Red Bead Experiment Workshop
คำถาม 1 : กระบวนการมีเสถียรภาพ (in-control) หรือไม่
คำตอบ 1 : มีเสถียรภาพดีมากไม่มีจุดใดอยู่นอก Control Limit (LCL-UCL) แม้จะมีของเสียค่อนข้างสูงแต่ก็มีความสม่ำเสมอ การเกิดของเสียมากน้อยเป็นแบบสุ่ม (random)

คำถาม 2 : พนักงานคนไหนงานดีที่สุด คนไหนสมควรถูกตำหนิมากที่สุด
คำตอบ 2 : ทุกคนทำงานดีเท่ากัน แต่การที่เกิดของเสียต่างกันบ้างเป็นไปตามโอกาสหรือความน่าจะ
เป็นทางสถิติ ไม่มีใครควรถูกตำหนิ

คำถาม 3 : แนวทางหรือวิธีการของผู้บริหารเรื่องใดบ้างที่ช่วยปรับปรุงหรือมีส่วนทำให้กระบวนการดีบ้าง
• นโยบายคุณภาพ
• คำขวัญที่สวยหรู
• การรณรงค์เรื่องคุณภาพ
• การติดตามข้อมูลทุกวัน
• การให้กำลังใจ
• การตำหนิพนักงานที่ทำของเสียมาก
• การชมเชยและให้รางวัลพนักงานที่ทำของเสียน้อย
คำตอบ 3 : ไม่มีเรื่องใดที่ช่วยทำให้กระบวนการดีขึ้นหรือถูกปรับปรุงขึ้นเลย ของเสียยังขึ้นๆลงๆตามโอกาสหรือความน่าจะเป็นทางสถิติ บางเรื่องอาจให้ผลตรงข้ามเสียด้วยเช่น การตำหนิ
พนักงานอาจทำให้เกิดการเสียกำลังใจ

คำถาม 4 : บริษัทนี้มีการจัดการที่ผิดพลาดอย่างไร
คำตอบ 4 : ผู้บริหารพยายามปรับปรุงกระบวนการให้ดีขึ้นโดยเรียกร้องความร่วมมือจากพนักงานในขณะที่พนักงานไม่สามารถที่จะทำอะไรได้เนื่องจากปัจจัยที่จะลดของเสียของกระบวนการ
อยู่เหนือการควบคุมของพนักงาน

คำถาม 5 : แนวทางที่สำคัญที่เราเรียนรู้จาก Workshop นี้ที่สามารถนำไปประยุกต์ใช้กับงานจริงคือ
อะไร
คำตอบ 5 : เราควรเรียนรู้ที่จะตรวจสอบว่ากระบวนการมีเสถียรภาพหรือไม่ กรณีนี้ทำได้โดยใช้ Control
Chart ซึ่งจะพบว่ากระบวนการมีเสถียรภาพ ผลการดำเนินการหรือการเกิดของเสียจะขึ้นๆลงๆตามโอกาสหรือความน่าจะเป็นทางสถิติ ไม่มีประโยชน์อันใดที่จะแก้ปัญหาเฉพาะจุดที่เกิดของเสียมากซึ่งอาจจะทำให้เกิดการปรับกระบวนการเกินความจำเป็น (OverAdjustment) อันจะทำให้ความผันแปรของกระบวนการเพิ่มขึ้น แนวทางการบริหารหลายเรื่องเช่น คำขวัญที่สวยหรู การรณรงค์ด้านคุณภาพ การข่มขู่พนักงานก็ไม่สามารถทำให้กระบวนการดีขึ้น ในทางตรงข้ามบางครั้งอาจยิ่งทำให้สถานการณ์เลยร้ายมากกว่าเก่าวิธีการจัดการกับกระบวนการที่มีเสถียรภาพแบบนี้คือ
(1) ไม่ต้องทำอะไรเพิ่มเติมเลยในกรณีที่เราพอใจกับระดับของเสียหรือผลการปฏิบัติงานของกระบวนการ (Process Performance) ที่ได้
(2) ในกรณีที่ผลของกระบวนการไม่เป็นที่พอใจ ผู้บริหารควรเข้ามามีส่วนจัดการกระบวนการโดยสนันสนุนให้มีการวิเคราะห์หาสาเหตุหรือปัจจัยที่เป็นต้นตอของความผันแปรของ
กระบวนการแล้วหาแก้ไขอย่างถูกต้องด้วยเทคนิคการลดความผันแปรของกระบวนการที่
เหมาะสม

สรุป
Red Bead Experiment เป็น Workshop ที่ช่วยให้เห็นภาพของธรรมชาติของการเกิดความผันแปรแบบสุ่มในกระบวนการที่อยู่ในสภาวะควบคุม การขาดความเข้าใจดังกล่าวอาจทำให้ผู้บริหารออกมาตรการซึ่งมิได้ช่วยทำให้กระบวนการดีขึ้น ในทางตรงข้ามอาจก่อให้เกิดความสับสนและปัญหาอื่น ๆ ตามมาในองค์กร หรือทำความเข้าใจอย่างง่ายใน The Red Bead Experiment ตามเนื้อความด้านล่าง การทดสอบ "ลูกปัดสีแดง" พนักงานสมมติ 4 คน ถูกจ้างให้ตักลูกปัดขึ้นมาโดยพยายามตักให้ได้สีแดงน้อยที่สุด จากกระบะที่ใส่ลูกปัดสีขาวและแดงปนกันอยู่เป็นจำนวนทั้งหมด 2,000 ลูก ซึ่งมีสีขาวอยู่ 1,800 ลูก ที่เหลือเป็นสีแดง โดยเป้าหมายในการตักนั้นต้องการให้ตักลูกปัดสีแดงได้ไม่เกิน 3 ลูก โดยที่ตักสามารถบรรจุลูกปัดได้ทั้งหมด 200 ลูก โดยพนักงานแต่ละคนจะมีโอกาสตักลูกปัดคนละ 4 ครั้ง โดยในครั้งแรกๆ เจ้าของบริษัทจะให้รางวัลถ้าพนักงานทำงานได้ดีขึ้น (ตักได้ลูกปัดสีแดงน้อยลงกว่าครั้งที่แล้วแต่ถ้าทำได้แย่ลงก็จะถูกตำหนิ ผลก็คือไม่มีพนักงานคนใดตักได้ลูกปัดสีแดงน้อยกว่าหรือเท่ากับสามลูกเลยแม้แต่ครั้งเดียว เนื่องจากระบบที่พนักงานกำลังทำงานอยู่นั้นไม่อำนวยให้เป็นไปได้ เนื่องจากมีลูกปัดสีแดงปนอยู่ถึง 10%ของลูกปัดทั้งหมด โดยทั่วไปแล้วพนักงานจะตักลูกปัดสีแดงได้ประมาณ 10 ลูก (ค่าเฉลี่ย) ทุกครั้ง จากการทดสอบนี้จะเห็นได้ว่าสาเหตุที่ยังตักได้ลูกปัดสีแดงมากกว่า 3 ลูกทุกครั้งนั้นมีสาเหตุมาจากระบบ ไม่ใช่จากตัวพนักงาน ดังนั้นพนักงานจะไม่สามารถพัฒนาคุณภาพได้มากกว่านี้เนื่องจากระบบไม่อำนวย นอกจากจำนวนลูกปัดแดงต่อขาวจะลดลง การวัดประสิทธิภาพของพนักงานในวันนี้เพื่อใช้สำหรับการคาดเดาประสิทธิภาพในอนาคตของพนักงานในวันพรุ่งนี้นั้นไม่มีประโยชน์อะไรเนื่องจากปัญหาอยู่ที่ระบบไม่ไช่พนักงาน ถ้าระบบนั้นถูกควบคุมให้อยู่ในลักษณะนี้เราจะสามารถคาดเดาจากระบบได้ว่าพรุ่งนี้ระบบนี้จะให้ผลงานเท่าใด The Red Bead Experiment เป็นการทดสอบที่นำไปสู่การเรียนรู้และความเข้าใจในระบบการทำงาน และเรียนรู้สาเหตุของปัญหาสองรูปแบบคือ สาเหตุทั่วไป (Common Cause) และสาเหตุพิเศษ (Special Cause) ซึ่งมีอื่นให้กรณีศึกษาตัวอย่างอื่นอีก 4 กรณีตัวอย่างดังต่อไปนี้
ตัวอย่างที่ 1-ในที่ทำการไปรษณีย์ในนิวซีแลนด์ ได้ออกมาตรฐานการทำงานของพนักงานในห้องจัดแยกจดหมายใหม่ โดยพนักงานจะต้องจัดแยกให้ได้ประมาณ 2,200 ฉบับต่อชั่วโมงโดยมีอัตราความเที่ยงตรง 99.6% โดยพนักงานจะถูกตรวจสอบ 3 ครั้งแบบไม่ให้รู้ตัว ถ้าทดสอบ 3 ครั้งแล้วไม่ผ่านจะถูกไล่ออก
จะพบว่าในตัวอย่างที่ 1 นั้น การที่พนักงานถูกกำหนดให้ทำงานตามที่ต้องการนั้นเป็นการใช้การวัดผลเป็นการกำหนดอนาคตหรือเป็นตัวแทนของพนักงานคนนั้น โดยที่ไม่ได้ดูว่าระบบสามารถทำให้พนักงานคัดเลือกจดหมายได้ 2,200 ฉบับต่อชั่วโมงจริงหรือไม่ เหมือนกับในการทดสอบลูกปัดสีแดงที่นายจ้างต้องการให้พนักงานตักลูกปัดให้ได้ 3 ลูก ในขณะที่ค่าเฉลี่ยของระบบนั้นเป็น 10 ลูก ตัวอย่างที่ 2-ในบริษัทในนิวซีแลนด์ได้ออกตัวอย่างของการบริหารที่ดีดังต่อไปนี้ 1) มีการติดประกาศจดหมายจากผู้บริหารระดับสูงในทุกหน่วยขององค์กร ในห้องอาหาร และอื่นๆ โดยจดหมายนั้นสื่อความต้องการหรือความรู้สึกจากผู้บริหาร ไม่ว่าจะเป็นการชมเชยหรือการตำหนิ โดยต้องการให้พนักงานนั้นอ่านจดหมายเหล่านั้น 2) ประธานบริษัทได้บันทึกวีดิโอเทปคำตำหนิของลูกค้าและได้แจกจ่ายวีดิโอเทปดังกล่าวในบริษัท
ส่วนในตัวอย่างที่ 2 จะเห็นได้ว่า การปิดประกาศแสดงนโยบายก็ดี หรือการให้พนักงานมีส่วนรับรู้ในข้อตำหนิของลูกค้านั้นจะไม่เป็นผลตามต้องการ เนื่องจากพนักงานเหล่านั้นไม่มีอำนาจที่แท้จริงในการเปลี่ยนแปลงระบบ หรือพัฒนาระบบแต่อย่างใด ผู้บริหารเท่านั้นที่มีอำนาจหน้าที่ในการพัฒนาปรับปรุงระบบตัวอย่างที่ 3-หมอศัลย์ในร.พ.รัฐนั้นถูกสั่งให้ลดจำนวนเตียงคนไข้จาก 28 เตียงลงเหลือ 5 เตียงและลดจำนวนครั้งในการผ่าตัดจากเดิมลง 50% โดยไม่ได้ปรึกษาหมอผู้รับผิดชอบก่อน ซึ่งโดยปกติแล้วเตียงคนไข้จะถูกใช้ประมาณ 90% ตลอดเวลาและเดิมจะไม่มีคิวเพื่อรอการผ่าตัด
สำหรับตัวอย่างที่ 3 ซึ่งเป็นกรณีของหมอที่ถูกทาง ร.พ. ลดจำนวนเตียงคนไข้และจำนวนครั้งในการผ่าตัดลงโดยที่ไม่ได้ปรึกษา (เป็นการลดต้นทุนแบบหนึ่ง) ซึ่งอาจส่งให้เกิดผลกระทบอย่างมาก เพราะทางผู้บริหารไม่ได้ดูที่ระบบถึงความต้องการจำนวนเตียงและการผ่าตัดก่อนที่จะตัดจำนวนลงอย่างฉับพลันตัวอย่างที่ 4-ในแต่ละปีมหาวิทยาลัยจะวัดประสิทธิภาพการทำงานสำหรับอาจารย์แต่ละท่านโดยวัดจากภาระงานสอน งานวิจัย การบริหารและการรับฟังและเข้าใจ (Outreach) โดยจะใช้ผลการวัดนี้เป็นดรรชนีในการชี้ว่าอาจารย์จะได้เลื่อนขั้นเงินเดือน 2 ขั้น, 1 ขั้นหรือไม่ได้รับการเลื่อนขั้น โดยอาจารย์ต่างๆ ไม่เห็นด้วยกับการวัดดังกล่าวจึงทำการตบแต่งข้อมูลเพื่อที่ว่าจะได้ทำแบบที่เคยทำมาก่อนคือเวียนกันได้อัตราเงินเดือนที่เพิ่ม
ส่วนในตัวอย่างที่ 4 นั้นการประเมินผลงานอาจารย์ถูกใช้เป็นตัววัดในการที่จะได้เงินเดือนขึ้นหรือไม่ โดยที่ยังไม่ได้ดูที่ระบบว่าได้ให้ความพร้อมกับอาจารย์ในการทำงานขนาดไหน
ดังนั้นการบริหารงานโดยการตั้งเป้าหมายหรือใช้การวัดประสิทธิภาพพนักงานเป็นหลักนั้นเป็นการละเลยของผู้บริหารในเรื่องของระบบที่มีความผิดพลาดในตัวระดับหนึ่งเหมือนกับละเลยว่ามีลูกปัดสีแดงปนอยู่กับสีขาวนั่นเอง ซึ่งการที่ตักได้ลูกปัดสีแดงปริมาณหนึ่งตลอดเวลานั้นถือเป็นสาเหตุทั่วไป (Common Cause) ของระบบ ไม่ใช่สาเหตุพิเศษ (Special Cause) เช่น ไม่สบาย เจ็บป่วย ประสบปัญหาร้ายแรง ซึ่งจะทำให้ประสิทธิภาพในการปฏิบัติงานตกต่ำเช่นกัน แต่จะไม่เสมอไป เป็นเพียงชั่วคราวเท่านั้น ไม่เหมือนกับสาเหตุทั่วไปซึ่งระบบจะมี Waste เกิดขึ้นสม่ำเสมออตลอด Shewhart's contribution to our understanding of process 1. ความแปรปรวนของประสิทธิภาพของระบบมี 2 ประเภทคือ - ความแปรปรวนเนื่องจากสาเหตุทั่วไป (80%)-สาเหตุเหล่านี้นั้นเป็นส่วนประกอบของระบบ ซึ่งเป็นความแปรปรวนที่วัดได้และคาดเดาได้ - ความแปรปรวนเนื่องจากสาเหตุพิเศษ (20%)-สาเหตุเหล่านี้เกิดจากสาเหตุนอกระบบ ซึ่งเป็นความแปรปรวนที่วัดไม่ได้จากในระบบ 2. เราสามารถแยกระหว่างสาเหตุทั่วไป กับสาเหตุพิเศษได้โดยการใช้ Control Charts (ดูตัวอย่างในการทดสอบ "ลูกปัดสีแดง" ประกอบ) 3. เราจะต้องจัดการกับสาเหตุทั้งสองรูปแบบอย่างเหมาะสม - สาเหตุทั่วไป-จะสามารถกำจัดสาเหตุนี้ได้เมื่อได้มีการเปลี่ยนแปลงพื้นฐานของระบบ - สาเหตุพิเศษ-โดยทั่วไปจะสามารถกำจัดสาเหตุนี้ได้โดยบุคลากรในระบบ

สรุปโดยทั่วไปแล้ว เรามักจะคิดว่าทุกสาเหตุเป็นสาเหตุพิเศษเสมอ ดังนั้นจึงควรคำนึงด้วยว่า แท้ที่จริงแล้วสาเหตุนั้นอาจเป็นสาเหตุทั่วไป หรือสาเหตุจากการทำงานในระบบนั่นเอง